種植體周圍炎非手術治療新進展

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  種植體周圍炎非手術治療新進展。種植體修複由于其舒適、美觀、咀嚼效率高、不損傷鄰牙等特點，臨床應用越來越廣泛。
但種植體修複失敗的原因有很多，種植體周圍炎根據最近的研究，種植體周圍炎的發病率約爲28.5%（種植體水平）。種植體周圍炎是一種慢性進展性邊緣炎，屬于種植體周圍組織疾病。
      種植體周圍組織疾病包括種植體周圍粘膜炎和種植體周圍炎。前者是一種只涉及軟組織的可逆種植體周圍組織疾病，後者是前者進一步發展的結果。它不僅涉及軟組織，還侵犯深層牙槽骨，導致骨吸收。如果種植體周圍炎症不及時治療，將導致持續的骨吸收和種植體-骨界面分離最終導致種植體松動和脫落。其危險因素包括牙周炎、吸煙、糖尿病、口腔衛生不良、系統性疾病、角化龈寬度IL-1基因多態性、力和種植部位。大多數學者認爲細菌感染與種植體周圍炎症密切相關。
      目前，種植體周圍炎的治療分爲手術治療和非手術治療，通過手術治療去除龈下菌斑和沈積物GBR手術能有效的解決骨吸收問題。但由于手術的創傷較大，易造成牙龈退縮，有學者提出只有在嚴重骨吸收以及常規治療後牙周探診深度仍在5mm實施上述病例。隨著口腔治療無創化、微創化觀念的深入和非手術治療治愈率的提高（總治愈率約爲50%），種植體周圍炎治療的主要趨勢已走向非手術治療。本文總結了種植體周圍炎的非手術治療。
1.機械治療。機械治療作爲種植體周圍炎的基本治療方法，主要包括手動刮除（Grasey刮刀等)，超聲系統（Vector系統等)，空氣研磨(甘氨酸噴砂等)等。機械清除通過降低種植體表面粗糙度、空氣研磨和超聲波清潔來去除菌斑。機械治療是否會影響種植體表面粗糙度，Persson等研究表明金屬刮治器、超聲設備工作尖以及噴砂顆粒在使用過程中會導致種植體表面粗糙，繼而容易導致菌斑聚集和微生物膜的形成。而羅英等研究表明，在脫落種植體表面經過刮治後再進行噴砂，可以進一步降低種植體表面的菌斑和附著物，而且不會增加種植體表面粗糙度。故對于噴砂治療是否會造成種植體表面粗糙度的改變，還需要大數據的研究來證明。
      在基礎機械治療中，噴砂的治療效果較好，Sahrmann比較體外模擬種植體周圍的炎症Grasey刮刀、超聲、空氣噴砂三種方法的治療效果，發現噴砂組菌斑去除效果最好。JhonG研究還表明，種植體周圍炎患者經甘氨酸噴砂後，PD、BOP臨床附著水平等臨床指標有所提高。SchwarzF等等meta經過分析，發現與其它機械治療相比，噴砂治療可以顯著改善種植體周圍炎症的指標。
Renvert等在比較Er:YAG在治療重症種植體周圍炎的臨床比較中，激光和空氣研磨探索深度（PD）減少分別爲0.8mm與0.9mm，骨再生量爲44%和47%。研究表明，這兩種治療方法對重症種植體周圍炎症有一定的積極作用，但療效沒有明顯差異。
      但是在Persson等比較Er:YAG根據對激光和空氣研磨治療效果的研究，經過一個月的治療，空氣研磨組綠膿杆菌、金黃色釀造葡萄球菌和厭氧葡萄球菌的數量顯著減少。Er:YAG核梭杆菌和具核梭杆菌和核梭杆菌的數量顯著減少。探索深度的兩種治療方法（PD）有明顯的改善，減少分別是0.8±0.5mm和0.9±0.8mm。但6個月的療效評估，兩種治療方式都不能有效降低細菌量，臨床效果還有待進一步研究。故噴砂治療的治療效果能夠肯定，但其對于長期療效的保持，還有待提高。對于其他治療方式，Karring比較碳纖維刮擦器和Vector超聲系統的治療效果發現兩者的治療效果沒有明顯差異。kariing爲期6個月的探索性研究期6個月的探索性研究，均爲種植體牙周袋大于5mm暴露種植體螺紋的人。結果表明，單純使用碳纖維刮刀或超聲波龈下清潔遠遠不足以清潔種植體周圍。但缺乏大樣本和更長期的數據來支持它。
      Persson研究支持上述結果，如龈下刮除後的研究30min，龈下伴放線聚集杆菌、嗜酸乳杆菌、咽炎鏈球菌和極小韋永氏球菌的數量顯著減少，超聲波設備的治療病例也是如此。但6個月後的細菌與治療前沒有什麽不同，這兩種治療方法都是如此。因此，這兩種治療方法都不能完全了解菌斑和微生物，治療效果也沒有明顯的差異。另外，最近J.C.Wohlfahrt在治療63人（63種植體）輕微種植體周圍炎的臨床研究中，使用殼聚糖刷（連接沖擊渦輪機）。經過6個月的初步治療和3個月的二期治療，PD和BOP均顯著減少，分別從5.15mm（4.97；5.32）和1.86mm（1.78；1.93）減少到4.0mm（3.91；4.19）和0.64（0.54；0.75），爲了進一步確認治療方法的有效性，還需要一定的隨機臨床試驗。機械治療作爲種植體周圍炎症的非手術治療的基礎，可以在各種治療方法中發揮一定的積極作用，但簡單的機械治療不能達到良好的治療效果，需要結合其他臨床治療方法。
2.藥物治療。藥物治療是種植體周圍炎非手術治療的重要方式之一，其在臨床的使用也越來越廣泛，但藥物治療不能作爲一種單獨的治療方式，只能作爲一種輔助治療方式，增強和保持療效。
2.1化學藥物。化療主要包括氯己定、過氧化氫、臭氧分子（NBW3）等待。不同的學者對氯己定治療種植體周圍炎有不同的結果。Levin等人在種植體周圍炎患者中使用氯己定凝膠進行對照實驗，對照組僅輔以OHI，結果顯示使用氯己定凝膠組的PD平均減少了0.48mm。王一宇等研究表明，複方氯自定定定種植體周圍炎致病菌—在一定程度上抑制了牙龈啉單胞菌斑生物膜的形成。Carcuac動物實驗中使用氯己定和生理鹽水進行對照實驗洗牙周袋，發現兩者效果沒有明顯差異。Lavigne其他研究也支持上述結論，它們用于種植體周圍炎患者0.12%氯己定在龈下沖洗，探索深度>3mm，治療後的臨床指征和微生物狀況並未得到改善。因此，氯己定的治療效果需要更多的研究和數據來支持。

2.2抗生素。牙周治療中使用的抗生素主要包括硝基咪唑、大環內酯、四環素、青黴素等。近年來，甲硝唑和二甲胺四環素(米諾環素)得到了廣泛的應用。甲硝唑被認爲是治療種植體周圍炎症的有效措施。隨著牙周緩釋劑的發展，局部應用緩釋抗生素是近年來牙周治療的新途徑。MombelliA研究還表明，四環素緩釋劑能有效改善牙周病患者的臨床和微生物指標。Renvert在使用四環素類藥物後，其他研究也支持上述觀點，BOP和PD均發生明顯變化。
      鹽酸米諾環素軟膏作爲一種新型牙周局部緩釋劑，在臨床上應用越來越廣泛。其主要成分是鹽酸米諾環素（二甲胺四環素），其抗菌譜接近四環素，可與細菌核糖體一起使用30S亞基和A位置組合，防止肽鏈延伸，抑制蛋白質合成，從而對金葡萄球菌、鏈球菌、大腸杆菌等四環素/青黴素耐藥菌産生影響。鹽酸米諾環素可直接注入牙周袋，血液濃度爲24h達到高峰並持續一周對療效有積極作用。根據劉中林等研究結果，鹽酸米諾環素軟膏治療的患者治療效果較好，治療後不同時間的龈溝液IL-1β、IL-6及TNF-α
炎症指標的表達水平也低于對照組，這表明它可以積極改善種植體周圍感染的治療效果和炎症反應狀態。
      Moreno-Drada研究也支持上述觀點。此外，鹽酸米諾環素對牙周組織再生也有一定的積極作用。鹽酸米諾環素軟膏能抑制和破壞膠原酶活性水平，幫助牙周膜成纖維細胞增殖，促進牙周組織再生。Persson等在一項局部用藥治療種植體周圍炎的細菌學研究中發現，局部使用鹽酸二甲胺四環素微球在短期可以有效減少致病菌。6月後約有48%的菌斑控制成功，約32%的失敗病例。12月後僅有伴放線聚集杆菌數量低于初期水平，故長期療效還有待研究。此外，有研究表明抗菌肽可以作爲傳統抗生素的替代品。一種以色氨酸爲模版合成的抗菌短肽Pac-525，研究證明，它對真菌有很強的抑制作用。
3.激光。激光治療是一種新型的口腔治療技術。20世紀90年代，激光治療種植體周圍炎的應用和研究開始出現。作爲一種安全、有效、微創的治療方法，越來越受到學者和臨床醫生的關注。激光主要包括Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Er,Cr:YSGG激光(水激光)Diode(二極管激光)，CO2激光等。

3.1Er:YAG激光Er:YAG激光波長類似于水和羟基相似，紅外吸收峰值相似，激光水分子能充分吸收能量，局部區域不會因溫度過高而燒傷組織，攜帶能量水分子由于內部壓力過高，會産生微爆破，有效去除和切割口腔軟硬組織。
Hauser-Gerspach研究發現，通過在钛片中建立口腔細菌汙染模型Er:YAG激光殺菌能力強。Er:YAG激光治療效果，Yoshino常規治療後報告了2例種植體周圍炎患者Er:YAG激光垂直照射、水平照射和混合照射分別進行骨滲透、種植體表面清創、龈溝邊緣上皮去除，然後進行異體骨移植。經過兩年的隨訪，CBCT兩者術區骨再生明顯。
Nevins等利用Er:YAG激光對種植體周圍炎患者進行植骨對照實驗，Er:YAG激光在骨結合和新骨形成方面表現良好。但也有報道稱Er:YAG激光體外照射效果不如檸檬酸輔助機械刮種植體表面，但前者優于光動力治療（PDT）。
3.2其他激光。Er，Cr:YSGG激光(水激光)是目前公認的一種對組織影響較小的激光，在治療過程中無熱反應，避免對牙周造成熱損傷，加速牙周組織愈合。Azzeh當水激光應用于臨床實踐時，發現臨床指標明顯改善，無並發症。研究還表明，治療後短期（6個月內）療效明顯，需要進一步評估長期效果，保持良好的口腔衛生。Diode激光，Roncati等人在Diode在5年的激光輔助非手術治療種植體周圍炎的隨訪中，臨床檢查和療效顯示Diode激光是一種有效的治療方法。SchwarzF研究發現，激光對種植體周圍有好處圍炎的臨床治療效果與傳統治療方法沒有明顯區別。因此，其具體多的研究來支持其具體的療效分析。
       光動力療法（PDT）這也是近年來應用和研究的熱點。光動力療法（PDT）它是利用光敏劑在光照下釋放遊離氧或自由基來殺死組織中的細菌，是一種有選擇地殺死細菌而不損害周圍組織的治療方法。PDT可作爲手術治療的輔助手段，獲得更可靠的滅菌效果，不産生耐藥性，可放心應用于臨床實踐。aPDT（抗菌光動力療法）在牙周炎的治療中得到了越來越廣泛的應用。
許多學者和醫生將其引用周圍炎的治療，但其療效仍有待進一步驗證。一些學者認爲光動力療法可以作爲派麗奧的替代品。
4.總結。隨著科學技術的進步和社會的發展，越來越多的口腔治療新技術不斷湧現。對于每種治療方法，都需要大量的研究和數據來指導其使用和發揮最大的作用。非手術治療可以減少種植體周圍PD與BOP，但其療效取決于種植體周圍菌斑的控制，因此對患者進行全面的口腔衛生宣傳（OHI）非常必要。雖然種植體周圍炎的治療方法不斷進步，但任何一種或幾種非手術治療方法都不能完全治愈種植體周圍炎，因此預防仍然是首要任務。只有早期發現、早期診斷、早期治療，降低種植體周圍炎的發病率，才能提高種植體的存活率和長期療效。
來源:楊忠學、侯玉東.植體周圍炎非手術治療新進展[J].2017、22(04)中國口腔種植雜志:189-194.

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