種植體周圍炎的病因、臨床檢查與治療進展

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  種植體周圍炎症的病因、臨床檢查和治療進展。種植修複已成爲修複牙列缺損或缺失的重要手段，具有穩定性、異物感低、不損傷鄰牙、咀嚼效率高等優點。種植體周圍疾病包括種植體周圍的粘膜炎和種植體周圍炎，粘膜炎是種植體周圍粘膜不伴有骨組織喪失的炎症性損傷；
種植體周圍炎是軟硬組織的炎症，主要是骨組織的喪失。
種植體周圍炎的病因、綜述危險因素、診斷、治療和維護。
1.病因。調查發現，種植體周圍粘膜炎的發病率爲60%~90%，而種植體周圍炎的發病率爲5%~20%。
Atieh等待納入標准的9項研究meta根據分析，在1497患者的6283種植體中，粘膜炎的發病率爲63.4周圍炎的發病率爲%18.8%；在種植體總量統計上，粘膜炎的發病率爲30.7周圍炎的發病率爲%9.6%有吸煙習慣的患者發病率較高。
1.1微生物。正常人的口腔包括許多小環境，如粘膜組織、臨床牙齒表面、龈溝、舌體和唾液腺，共同形成一個大的口腔環境。微生物作爲小環境的重要組成部分，隨著咀嚼、吞咽、說話等運動，在小環境中不斷交換、種植、繁殖和消亡。一般認爲，種植體周圍炎類似于牙周炎，微生物生態失衡是小環境中的重要原因之一。
1.1.1健康種植體周圍的微生物。口腔內無天然牙颌患者，相鄰軟組織的菌群是種植體周圍細菌的主要來源；
對于天然牙齒患者，剩余牙齒的菌群更容易種植在種植體周圍。Mombelli後續研究發現，菌斑生物膜很快就種植在新種植體周圍，G 兼性球菌是主要組成部分，比例爲80%；
植入6個月後，菌群組成沒有明顯變化；第二年，周龈溝液采樣培養結果超過50%爲兼性球菌，17%爲兼性球菌，G-厭氧杆菌占7%；植入後第3、4、5年的采樣培養結果表明，菌群構成無明顯時間依賴性或牙位特異性。Nascimento對10名患者的健康牙齒和健康種植體進行周采樣DNA雜交，18種檢測指標均爲陽性。

陳一等采用PCR-DGGE技術發現，健康種植體龈溝液中的細菌類似于附近健康天然牙齒周圍的龈下群落，主要由月牙形單胞菌、普雷沃氏菌、韋容球菌、鏈球菌、梭菌等厭氧菌組成。
1.1.2種植體周圍炎症的微生物。一般認爲牙周炎與種植體周圍炎密切相關。過去認爲種植體周圍炎的菌群結構與慢性牙周炎相似，Mombelli等總結28篇關于種植體周圍炎微生物檢出的報道，得出了種植體周圍炎是種複雜的混合性厭氧菌感染，菌群構成與牙周炎龈下菌群相似。孟玲娜等在兔子動物實驗誘導種植體周圍炎的微生物動態分析中，再次確認種植體周圍炎菌群變化的特征之一是牙周炎龈下致病優勢菌富集。但是，也有學者認爲牙周炎與種植體周圍炎無直接相關性，Casado等應用PCR檢測方法檢測健康種植體、種植體周圍粘膜炎種植體和種植體周圍炎種植體。可檢測牙龈啉單胞菌、福賽坦氏菌、牙垢密螺旋體、中間普氏菌等與牙周炎關系較強的細菌。

目前的觀點更傾向于種植體周圍炎症微生物與牙周炎致病菌微生物相似，但更關注大量其他革蘭陰性菌在種植體周圍炎症中的重要作用。daSilva等運用了16SrRNA進行克隆技術DNA測序顯示，梭杆菌、小類杆菌和鏈球菌等厭氧菌在種植體周圍炎症中所占比例較高。國內研究人員李志傑等人對種植體周圍炎和正常種植體周圍菌斑進行了高通量DNA測序顯示，牙周炎相關菌群檢出率高，但也強調種植體周圍炎患者和健康人群中密螺旋體屬、草螺菌屬、丁酸弧菌和褐杆菌屬的差異。

1.2生物力學負載。種植體咬合過重會導致種植體咬合過重-骨界面産生小骨折，導致垂直吸收和纖維結締組織的生長。影響種植體負荷的因素有很多，主要包括種植體的位置、數量、修複體咬合關系、義齒設計等。理論上，種植體的植入方向應與修複體的軸向完全一致，種植體承載的應力應均勻，以提高穩定性。然而，由于解剖形態、牙槽骨吸收和萎縮，骨量可能不足，導致種植體無法植入理論位置。解決上述問題的方法通常是傾斜植入植入物，然後使用角度基台連接上部修複物。Chang回顧有關種植體負荷的文章，一般動物實驗指出，功能負荷影響種植體骨結合的重塑，增加骨密度。然而，由于個體差異，很難標准化對負荷過大導致種植失敗的案例的評價。

2.危險因素
2.1牙周病史。相當多的研究證明，牙周炎病史的存在、嚴重程度和維持水平對種植體周圍炎的發病率有顯著影響。Sgolastra將納入標准的16項研究進行meta結果表明，牙周炎患者比牙周健康患者更容易患種植體周圍炎。牙周炎患者需要在常規的牙周基礎治療下降低種植體周圍炎的風險。

2.2糖尿病史。糖尿病史明顯與種植體周圍炎症的發生有關，這與糖尿病患者的代謝失衡有關。
近年來，研究發現，體內的蛋白質因子在持續高血糖下發生糖基化反應，産生非酶促糖化血紅蛋白，對種植體骨結合有負面影響。Agui-lar-Salvatierra根據糖化血紅蛋白水平對二型糖尿病患者進行分類比較，比較種植體周圍的骨吸收和探測，結果表明種植體周圍的骨吸收和探測出血與糖化血紅蛋白水平呈正相關。吸煙、酗酒、種植體設計、種植體表面、種植體位置方向、軟組織附著形態、骨質疏松等除上述明確的危險因素外，還可能與種植體周圍炎的發生有關。

3.臨床檢查
3.1口腔衛生。除常規牙周檢查外，對于種植體，還應檢查種植體表面，如種植固定義齒或活動義齒組織面、基台連接處、植入體頸間隙的菌斑和牙石。

3.2種植體周粘膜檢查。常規觀察粘膜是否充血紅腫，是否有異常增生。在種植體周圍炎的發生過程中，大部分會出現膿腫和瘘管。如果出現症狀，說明種植體周圍病變的發生和發展。

3.3探診檢查。以輕壓力（0.25N）使用普通牙周探針進行探測和檢查，被認爲對種植體周圍沒有實質性傷害。
但是，爲了避免種植體劃痕，應使用特殊的塑料鈍頭探針。 探測和檢查的內容主要是探測深度和是否有出血。正常種植體的探測深度約爲2~4mm，若診斷深度大于5mm，種植體周圍炎的發生可以考慮。定期檢查種植體。如果探測深度加深，反映了種植體周圍炎的發展。出血可用于改善龈溝出血指數（mSBI）：0=沿種植體周圍軟組織邊緣探測後無出血；
1=探測後有分散的點狀出血；
2=溝內出血呈線狀；
3=嚴重或自發出血。

3.4檢查種植體松動度。臨床上很少檢查種植體松動，因爲一旦通過觸診或敲診發現種植體松動，就意味著種植體骨結合失敗，需要拔除。
3.5檢查種植體上部結構咬合關系。過載或咬合幹擾對種植體周圍炎症的發生和發展有重要影響。因此，在臨床檢查中，應使用咬合紙或蠟片檢查咬合關系是否穩定，前伸和側面運動是否有咬合幹擾或咬合力過大。
3.6X線檢查。種植後每年都要拍X目前的觀點是，骨結合高度的喪失在健康種植體中幾乎不存在或很少。
通常記錄修複後種植體支撐骨高度作爲基准位置，作爲測量骨組織吸收程度和診斷種植體周圍炎症的重要標志。
X線路檢查包括平行投影根尖、曲面層、螺旋CT和錐體束CT（CBCT）等等。目前的理想x線檢查當屬CBCT，CBCT具有輻射低、曝光時間短、空間分辨率高、操作簡單、無創傷等優點。適用于颌骨量的測量和測量，可以准確顯示颌骨等硬組織在各個方向的形牙槽骨的水平或垂直吸收。
4.治療與維護。種植體周圍炎的治療方法與牙周炎相似，也是一種系統的治療方法，可分爲非手術治療和手術治療。
Lang等提出AKUT這個概念的基礎是植入患者，反複評估菌斑，診斷出血、膿腫、種植體周袋和放射性骨損失。
具體可分爲A、B、C、D階段，A爲探診深度小于3mm，出血呈陽性，牙菌斑和(或)；
B4~的探索深度5mm，影像學無骨喪失；
C大于探索深度5mm，骨喪失小于2mm；
D大于探索深度5mm，骨吸收大于2mm。
初期口腔衛生條件差的，必須進行機械清創，必要時應用局部抗感染。如果非手術治療效果不明顯或失敗，則需要手術治療。Schmag等建議在A和B如果檢測深度超過，則始終進行機械清創和局部處理5mm或局部粘膜炎，應采取幹預措施。

4.1非手術治療
4.1.1機械清創。即使不符合種植體周圍炎症的標准，也應采用機械清除。用塑料、純钛或碳纖維制成的刮刀或超聲波清潔劑清除種植體表面的菌斑和牙石。同時，噴砂治療可以更有效地去除種植體表面的菌斑，Schwarz研究表明，與碳酸氫鈉顆粒相比，氨胺酸顆粒不會顯著改變種植體表面，並能有效去除菌斑生物膜。

4.1.2藥物治療。簡單的機械創新很難實現有效和徹底的創新，臨床上往往需要與藥物治療合作，以達到維持治療效果的效果。常用藥物包括洗必泰、米諾環素、強黴素、甲硝唑等。洗必泰應用廣泛，但需要緩釋制劑才能達到一定的效果，Machtei洗必泰和可降解基質MatrixC複合成PerioC經過空白比較，觀察77個種植體周圍炎的種植體6個月，發現實驗組的探測深度顯著提高，可比性好。同時，一些學者認爲洗必泰具有良好的抗菌效果，但很難獲得明顯的臨床效果。

強黴素對放線菌敏感，Moura經過15個月的臨床觀察，可以吸收納米微球作爲可控緩釋制劑，應用強黴素。
PD減少，改善出血和膿液溢出。目前，除了抗菌藥物的應用外，還有研究將金屬抗菌劑用于種植體表面塗層改性，以降低種植體周圍炎的發生率，但大多數研究仍在動物實驗中或體外實驗階段。Martinez用于狗的種植體表面有鈉鈣玻璃塗層，誘導種植體周圍炎症和骨骼的吸收顯著減少。考慮到種植體周圍炎症的病原體受到塗層的抑制，阻礙了種植體周圍炎症的病程。

4.1.3激光治療。鑒于利用激光治療牙周病來抑菌殺菌，取得了一定的效果。國內外應用較多的激光系統是Er：YAG、CO2激光和二極管激光，但激光治療只是輔助治療方法之一，單純應用效果不夠明顯。Lerario應用二極管激光治療27名患者，結果表明探診出血明顯改善，相對探診深度和成骨狀態無確切效果。Persson用于治療42例種植體周圍炎的患者Er：YAG激光或龈下噴砂進行病變區治療。在6個月的研究期結束時，兩種治療的臨床結果之間的病變區域治療。Er：YAG在低功率使用狀態下，激光可以避免種植體表面結構的變化，同時消除炎性肉芽組織，可以幫助GBR骨移植，促進骨再生，形成新的骨結合。

4.2手術治療
4.2.1切除性手術。類似于牙周翻瓣術，包括骨切除術和骨成形術。
其目標是使種植體周圍的袋子變淺，修複骨骼形狀，去除袋壁內的肉芽組織，促進良好的衛生維護。
適用于非美學區形成骨袋和一壁骨袋。翻轉瓣膜，刮除袋內壁的感染組織，用塑料或钛刮刀清洗，配合激光治療、甘氨酸顆粒噴砂治療、檸檬酸處理表面等手段，去除種植體表面的感染成分，修複牙槽骨，最後複位縫合粘骨膜瓣。Serino結合菌類控制和衛生教育，兩年後的回訪發現，48%的患者沒有種植體周圍炎的迹象，77%的患者沒有超過種植體探索的深度6mm，無出血或化膿。

4.2.2再生性手術。植骨引導骨組織再生術（guided bone regeneration，GBR）有許多相關的研究和統計數據。
除上述標准外，更多的目標是骨再生和骨再結合。通常在翻瓣刮除的基礎上，在骨缺損區域進行自體骨移植、同類異體骨移植、異體骨移植以及可吸收和不可吸收生物膜的應用。Faggion等對11個符合篩選標准的研究進行Meta分析回顧，應用GBR與無手術治療病例相比，不可吸收膜的探測深度平均獲得3.52mm探測深度降低，平均采用可吸收行膜獲得2.80mm提高臨床附著水平。Sahrmann認爲完全骨填充的種植體比例是10.4%，而85.5%顯示爲不完全缺損填充，因此很難估計應用程序GBR治療結果。

4.3種植體周維護。與牙周支持治療似于牙周支持治療，需要患者有良好的衛生意識和依從性。
Monje系統回顧過去的病例meta結果表明，種植體周期維護對維持種植體周圍組織健康有很好的效果，並能提高種植體的保留率。Rokn對5年以上未進行常規牙周維護的137名種植體患者進行回訪，20%面臨種植體周圍炎的風險。

種植體的每周維護包括：種植後用康複液漱口；種植義齒負荷1、3、6個月後，每半年一次，注意檢查軟硬組織和修複體的功能和穩定性，及時發現早期感染；每年定期清潔一次；保持良好的口腔衛生，需要反複教育患者，使患者掌握正確刷牙和清潔種植體表面的方法，重要部位是種植頸部和周圍的軟組織。

5.小結。隨著生活水平的提高，普通人可以接觸和接受種植修複，成爲人類第三副牙齒。
種植體周圍炎的病因包括菌群紊亂、生物力學問題和手術因素，其治療結合局部治療和全身藥物、合理設計、術後維護和個人口腔衛生習慣，需要及時評估、識別和識別種植體周圍炎，在患者的配合下，共同提高種植修複的成功率。以上就是種植體周圍炎的病因、臨床檢查與治療進展的所有內容，感謝您的閱讀，如果還有其他疑問，歡迎咨詢我們的專業醫生。