影響種植體周圍龈乳頭高度的風險因素及其控制策略

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  影響種植體及其控制策略。隨著種植修複人們不僅要求臨床應用的日益成熟種植牙恢複咀嚼功能，提出更高的美觀和功能要求。由于牙龈乳頭的退縮或消失，種植義齒周圍出現黑三角，不僅影響美觀效果，而且容易導致食物堵塞和發音障礙。因此，義齒周圍的牙龈乳頭問題已成爲口腔種植領域的一個關注問題。本文評論了義齒牙龈乳頭高度的影響因素以及牙龈乳頭缺乏的預防和治療方法，並分析了牙周炎患者的風險和控制策略。
1.種植體周圍的牙龈乳頭高度的影響因素。龈乳頭是指充滿兩顆牙之間接觸點根方外展隙內的龈組織。目前常用的評價指標爲1997年Jemt提出的龈乳頭指數（papilla index，PI）。評分標准爲0～4，參考線爲兩鄰牙牙龈曲線頂點連線，該連線至鄰牙接觸點之間的距離爲理想龈乳頭高度。
0=牙龈乳頭缺失，相鄰牙龈曲線平坦；
1=實際的龈乳頭高度<1/2理想的龈乳頭高度；
2=實際的龈乳頭高度≥1/2理想的龈乳頭高度，但未完全達到接觸點；
3=牙龈乳頭達到接觸點，相鄰牙龈曲線協調；
4=牙龈乳頭增生，超近間隙，牙龈曲線不規則。

1.1種植體周圍軟組織與天然牙周組織的區別。種植體周圍的軟組織具有不同于天然牙齒的特征。種植體周圍沒有牙周膜結構，結締組織附著的纖維細胞和血管結構小于牙周組織。天然牙周圍的牙龈有雙重血液供應，分別來自牙槽間隔骨膜血管和牙周膜血管，而種植體周圍粘膜的血液供應系統只來自牙槽骨锝外骨膜上的血管分支。此外，種植體周圍軟組織中膠原纖維的排列方向與種植體表面平行，是Sharpey纖維垂直于根部，插入牙骨。因此，種植體周圍的軟組織結構在防禦感染和修複能力方面弱于天然牙齒。由于血液循環不良，種植體需要與鄰近牙齒或種植體保持一定的距離，以確保足夠的血液供應。

1.2牙冠鄰面接觸點與牙槽脊頂的距離。Tamow研究發現，兩顆天然牙龈乳頭形態的正常形成和維持幾乎完全取決于兩顆牙齒接觸區根部到骨頂部的距離≤5 mm，98%位點的龈乳頭會充滿這個空間；當距離增加到6 mm這個比例下降到56%；而這個距離≥7 mm只有27%或更少的牙龈乳頭充滿了這個空間。類似于這項研究，Choquet研究發現，當種植體與相鄰天然牙之間的骨峰高度達到接觸點距離時<5 mm牙龈乳頭幾乎充滿了鄰近的間隙。Tamow研究發現，兩個相鄰種植體之間骨脊頂與接觸點的平均距離是3.4 mm。因此，種植體與天然鄰牙之間骨脊髓頂部的接觸點距離爲5 mm以下兩種植體之間的距離爲3 mm以下可以獲得良好的牙龈乳頭高度。這種規律的生物學基礎是生物學寬度，但這種寬度有很大的個體差異0.75～4.3 mm，因此，龈乳頭高度的最大值可達6~7 mm。我們可以判斷鄰牙或患牙拔牙種植後可能産生的前生物學寬度估計。

1.3種植體與相鄰天然牙和相鄰種植體之間的距離。Tarnow研究發現，種植體的生物學寬度不僅存在于垂直方向，而且存在于牙槽脊的頂部，即在牙槽脊的頂部1.5 mm水平側骨吸收區。因此，種植體與天然牙之間的距離至少爲1.5 mm。此外，兩種植體之間的距離>3 mm當時，鄰間骨頂的平均喪失是0.45 mm；當這一距離<3 mm骨喪失達1.04 mm。因此，種植體與鄰近牙齒或種植體之間的間距是重建種植體周圍牙龈乳頭的重要因素。另一方面，還應考慮種植體與鄰近牙齒之間的最佳距離。陸春露報告說，種植體與鄰近牙齒之間的最佳距離是2.5～4.0 mm。當距離達到3~4 mm時獲得PI=3龈乳頭的比例爲84.3而大于4 mm這個比例降到了60.7%。因此，種植體與鄰牙之間的距離2.5～4.0mm爲宜。

1.4牙龈生物型。牙龈生物型（gingival biotype），又稱牙周生物型（periodontal biotype）也就是說，指牙周軟組織及其牙槽骨組織的特征。常見的牙龈生物類型有兩種：厚平型和薄扇型。牙龈的生物類型影響義齒修複的美學效果。簡而言之，薄扇牙龈更容易出現牙龈退縮和出現黑三角，即使牙龈退縮，厚平型也容易恢複，修複後黑三角出現率低。因此，在種植和修複設計薄扇牙龈時，應考慮其可能的軟組織缺陷，並及時增加軟組織。

1.5牙齒和接觸區形態。天然牙齒有方圓形、卵圓形和尖圓形。方圓形容易獲得更好的牙龈乳頭美學效果，而尖圓形往往較差。Kois認爲鄰近接觸區的形狀與牙龈乳頭有關。與三角形接觸區相比，方形接觸區可以獲得更好的牙龈乳頭美學效果。接觸面積越大，牙龈乳頭占用的空間越小黑三角越少。

1.6吸煙對種植體周圍炎和龈乳頭的影響。吸煙對龈乳頭影響的研究較少。Raes研究發現，非吸煙患者遠中龈乳頭冠在種植後2年平均生長0.63 mm，近中爲0.76 mm；而非吸煙者保持牙龈乳頭原位，表明吸煙可能會影響牙龈乳頭的重建過程。

2.保護和重建種植體周圍龈乳頭的策略：

2.1平台轉移技術。植入物周圍垂直吸收骨骼的直接後果是導致乳頭喪失和牙龈退縮。Lazzara第一次提出平台轉移（platform switching）概念，即修複兩段種植體時，修複基礎的直徑小于種植體平台的直徑，使基礎種植體的連接邊緣遷移到種植體的中軸。平台轉移技術可以最大限度地減少骨的蝶形吸收，使生物學寬度從垂直到水平，有效地防止上皮組織沿種植體根部生長。該技術降低了局部感染的可能性，有效地防止了牙槽脊吸收和牙龈退縮。
Canullo通過隨機對比研究發現，種植平台轉移技術後10年，龈乳頭高度增加0.21 mm，對照組減少1.12 mm，說明選擇具有平台轉移技術的種植體有利于保持龈乳頭高度。

2.2微創拔牙和位點保存技術。種植體龈乳頭的形狀與鄰近骨胛骨的高度和厚度密切相關。當患牙不能保留並需要拔除時，應首先考慮使用微創拔牙設備，並使用微創技術拔除患牙。拔牙時，應對冠和腭舌側施加壓力，以減少對唇頰側和近遠中骨板的損傷。拔牙後，由于缺牙區牙槽脊的生物力學變化，解剖結構的改造也非常活躍，主要表現爲牙槽脊高度和寬度的降低。因此，拔牙後應保存拔牙位點，以減少牙槽骨的吸收和牙龈乳頭的萎縮。指導骨再生（guided bone regeneration，GBR）能有效維持牙槽骨的輪廓和骨量，保證生長緩慢的成骨細胞優先增殖，修複骨缺損。特別是種植前通過骨移植獲得足夠的骨高，有利于獲得理想的龈乳頭高度和長期穩定性。

2.3翻瓣種植手術
2.3.1 I期和Ⅱ保護和成形期間的牙龈乳頭。在翻瓣種植手術過程中，特別是暴露種植體的Ⅱ在即時種植和修複的手術中，應特別注意保護龈乳頭，並通過多種手術同時增加龈乳頭。
2.3.2手術切口設計。切口設計過程中的一般原則是微創，最好采用不損傷和牙龈乳頭的切口設計。可有效保留和重建腭側結締組織瓣旋轉技術、指狀分裂技術、頰側松弛切口等切口設計。Gomez-Roman發現牙龈乳頭的切口方法與牙龈乳頭的切口方法相比，牙槽骨損失明顯減少。
2.3.3軟組織移植。如果種植體周圍的軟組織嚴重缺陷，則需要通過軟組織移植進行修複。上皮下結締組織移植是增加軟組織數量的金標准，通常用于重建牙龈乳頭Gupta上皮下結締組織移植上皮下結締組織移植，發現術後6個月牙龈乳頭增加1.2～1.5 mm，90%的成功率。Kaushik結合上皮下結締組織瓣，發現冠向複位瓣能有效重建龈乳頭。Lee通過系統回顧研究發現，對于即時種植患者同時進行上皮下結締組織移植，術後龈乳頭高度與對照組沒有顯著差異，表明即時種植患者療效的不確定性。此外，該軟組織移植方法的技術要求較高，組織瓣的數量和術後瓣的穩定性將直接影響治療效果。

2.3.4切口縫合軟組織的關閉需要完全減少張力，無張力縫合，創口血供充足，打結可靠。
Tinti設計了一種新的縫合方法，即斜墊縫合，拉動頰瓣根冠方向轉動，在冠上獲得更多的牙龈高度。
U形切口，于Ⅱ垂直近牙龈乳頭高度在手術期間增加時，垂直床墊縫合法可以更好地將唇頰側的全厚瓣固定在近遠。中腭側粘膜上。

2.4微創植入手術不翻瓣。采用無翻瓣微創手術種植修複方法，可最大限度地保存牙龈乳頭的形狀；粘骨膜的血液供應沒有受損，可以減少骨骼和軟組織的吸收。但由于切口視野狹窄，種植體容易部分暴露在不均勻或骨壁薄的情況下；爲了保持唇舌側骨壁的完整性，牙槽脊頂應平整，厚度至少爲7 mm。因此，在采用不翻瓣的方法進行種植手術時，應嚴格把握適應證。

2.5選擇手術和修複時間。國際口腔種植學會（ITI）第三屆共識會議提出了拔牙位點植入機的新分類系統，分爲I型(即時種植)，Ⅱ類型(早期種植軟組織愈合)，Ⅲ類型(早期種植部分骨愈合)和Ⅳ類型（延遲種植）。
即時種植和早期種植的治療周期較短，但與非即時種植相比，對牙龈乳頭高度影響的研究結果尚不確定。
一些研究表明，即時種植可能會降低牙龈乳頭的高度。Kinaia等在Meta分析報告中包含了12項研究，發現即時種植後1年以上患者的龈乳頭高度明顯低于非即時種植0.396 mm；但同時發現，種植後立即修複可以顯著增加龈乳頭的高度0.519 mm。而Yan等的Meta分析表明，與傳統方法相比，即時種植、即時修複和即時負荷的高差沒有統計意義。Khzam等。3m系統評價研究表明，即時種植和即時負荷超過1年的牙龈乳頭高度降低僅爲平均水平0.23 mm，臨床效果令人滿意。鑒于上述研究，我們認爲可以通過即時種植和即時修複來縮短療程。

3.重建種植體周圍的龈乳頭。非手術方法重建牙龈軟組織美學是一種簡單、方便、對患者創傷小的種植體周圍軟組織美學重建方法。例如，臨時基礎和即時義齒應用于即時種植，以誘導前牙牙龈的形成，從而達到良好的美學效果。根據上述規則，通過調整冠的接觸點位置，可以獲得良好的牙龈乳頭高度。此外，當單牙缺失時，除了改變冠的形狀外，還可以使用單面或樹脂來改變相鄰牙齒的形狀，並關閉黑三角，也能取得良好的審美效果。Su等研究結果表明，調整基台穿龈形態可增強美學修複效果。合理應用牙龈瓷也可以彌補牙槽突高度不足的問題。

4.牙周炎患者種植治療的相關風險及控制策略
4.1相鄰牙骨水平對牙龈乳頭高度的影響。如前所述，種植體龈乳頭的高度與相鄰的天然牙間骨水平密切相關。由于牙周炎患者的牙槽骨吸收程度不同，特別是嚴重牙周炎患者的牙槽骨高度嚴重不足。由于牙周炎患者鄰近詢問牙槽骨高度不足，應通知患者種植後牙龈乳頭高度不足黑三角問題。

4.2牙周炎患者有種植體周圍炎和鄰間骨喪失的風險。雖然很少有關于種植體周圍炎對牙龈乳頭高度的直接影響的研究，但嚴重的牙周炎會增加種植體周圍炎的風險。種植體周圍炎會直接導致鄰近邊緣骨的喪失，從而可能導致牙龈乳頭高度的降低。sousa通過對24篇文章的系統評價研究，發現牙周炎患者種植後接受牙周治療1.2~16年來，種植體周圍的鄰間骨脊柱喪失和炎症增加，重度牙周炎患者種植後並發症增加。Rasperini經過10年的一系列比較性病例研究，發現牙周炎患者的種植體鄰問骨損失明顯高于牙周健康患者。王麗萍等研究發現，牙周炎患者在種植吸煙者後一年內明顯高于健康患者。因此，在牙周炎患者的種植和治療過程中，有必要做出合理的預後判斷。

4.3牙周炎患者重塑牙龈乳頭的臨床效果。Kaushik研究指出，上皮下結締組織移植不能完全恢複牙周炎患者骨損失引起的牙龈乳頭高度。在這種情況下，通常需要聯合種植前骨移植來增加牙槽骨的高度，以恢複牙龈乳頭的高度。

4.4牙周維護治療對種植體穩定性的影響。Zangrando通過對10篇文章的系統回顧，發現未經定期牙周維持治療和吸煙的患者的鄰裏骨損失明顯高于對照組。Monje通過橫截面調查發現，每年至少兩次的複查和牙周維護對預防種植體周圍炎至關重要。因此，爲了預防和控制種植體周圍炎，需要定期的牙周維護治療，牙周維護治療是種植修複後的重要治療內容。
      綜上所述，醫生在種植前需要做好牙龈乳頭高度的預後判斷，盡量避免種植過程中的不利因素，選擇適當的恢複或重建牙龈乳頭的方法。然而，到目前爲止，牙龈乳頭重建技術仍存在許多不確定性，報告的成功率差異較大，主要停留在案例研究水平。因此，在臨床實踐中，主要的策略是防止牙龈乳頭高度下降。此外，牙周炎患者的鄰近骨高度降低了風險，術前應進行預後分析，術後定期進行牙周維護治療，以提高牙龈乳頭高度的穩定性。
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